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Name Patient
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Geburtsdatum
Und/Oder Alter (in Jahren)
Geschlecht* WeiblichWeiblich kastriertMännlichMännlich kastriert
Überweisungsgrund* Diagnostik & TherapieDiagnostikOPHerz-(Ultraschall)CTSonstiges
Rücküberweisung* E-MailTelefon
Vorbericht
Vorbehandlung
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