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Tierklinik St. Pölten
/
Neukundenformular
Neukundenformular
admin.tiles
2022-05-17T09:58:51+02:00
Neukundenformular
Ich habe bereits einen Termin in der Tierklinik St. Pölten vereinbart und möchte mich nun vorab als Neukunde anmelden.
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Sonstiges:
Überweisung von Tierarzt
Name der überweisenden Tierärztin:
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PLZ
Ort
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Rücküberweisung erwünscht:
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JA
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Ich willige ein, dass im Falle einer gewünschten Rücküberweisung zu Identifikationszwecken mein Name, sowie Informationen über die durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen an die überweisende Praxis/Klinik/Tierärztin übermittelt werden, damit die künftige Versorgung meines Tieres weiterhin durch möglichst vollständiges Wissen um dessen Krankheitsgeschichte gewährleistet bleibt. Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, durch Mitteilung an TK Tierklinik St. Pölten GmbH & Co KG, Lilienthalgasse 7, 3100 St.Pölten, Tel: 02262 75520
1. Tier
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Hund
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Anderes Tier:
Rasse
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Mischling
Hauskatze
Tiername
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Alter unbekannt
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männlich
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JA
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2. Tier
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Hund
Katze
Anderes Tier:
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Mischling
Hauskatze
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männlich
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JA
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3. Tier
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Hund
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Anderes Tier:
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Mischling
Hauskatze
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4. Tier
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Hund
Katze
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Mischling
Hauskatze
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5. Tier
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Hund
Katze
Anderes Tier:
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Mischling
Hauskatze
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6. Tier
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Hund
Katze
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Mischling
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7. Tier
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8. Tier
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9. Tier
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10. Tier
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11. Tier
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12. Tier
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14. Tier
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15. Tier
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Hund
Katze
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16. Tier
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Mischling
Hauskatze
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17. Tier
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18. Tier
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19. Tier
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20. Tier
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Name Haustierarzt/ärztin:
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Ich nehme zur Kenntnis, dass sämtliche erbrachte Leistungen und Medikamente sofort per Barzahlung, Bankomat oder Kreditkarte zu bezahlen sind.
Ich nehme zur Kenntnis, dass mit diesem Formular kein Termin vereinbart wird.
Bitte beachten Sie, dass Terminvereinbarungen bindend sind. Bereits vereinbarte Termine müssen spätestens 24 Stunden vorher telefonisch storniert oder verschoben werden, für Operationen ist ein Zeitfenster von 48 Stunden einzuhalten. Bei Terminversäumnis müssen wir einen Fixkostenbeitrag von 150,- Euro in Rechnung stellen, da wir den Termin speziell für Sie reserviert halten und für diese Zeit keine anderen Tätigkeiten einplanen können.
Allgemeine Datenschutzhinweise
Für die Datenverarbeitung ist die Tierklinik STP GmbH & Co KG verantwortlich. Bei Fragen zum Datenschutz können Sie uns unter office@tierklinik-stp.at oder 02742 405 27 kontaktieren. Ihre Daten werden im Zuge des Behandlungs- und Dienstleistungsvertrages verwendet. Nähere Informationen zum Datenschutz finden Sie auf unserer Webseite www.tierklinik-stp.at/datenschutz
Impressum:
Geschäftsführer: Dr. Thomas Wiebogen-Wessely, Dr. Marlis Wiebogen-Wessely
Tierklinik STP GmbH & Co KG
Lilienthalgasse 7
3100 St. Pölten
Tel: 02742 405 27
Mail: office@tierklinik-stp.at
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