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Abdominale Chirurgie (Bauchhölenchirurgie)2019-10-14T22:58:19+00:00

Abdominale Chirurgie (Bauchhölenchirurgie)

Chirurgische Eingriffe in der Bauchhöhle kommen in der Kleintierchirurgie sehr häufig vor. Man unterscheidet zwischen elektiven, also geplanten Eingriffen in der Bauchhöhle wie es zum Beispiel bei Kastrationen der Fall ist, diagnostischen Eröffnungen und natürlich sämtlichen Notoperationen wie zum Beispiel Magendrehungen, Milzrupturen oder Fremdkörper im Magendarmtrakt.

Notfälle

Magendrehung

Eine Magendrehung (siehe Magendrehung) stellt einen lebensbedrohlichen Notfall dar, sodass rasches Handeln überlebenswichtig ist. Bestimmte Rassen, meist große Rassen mit einem tiefen Brustkorb, neigen erheblich mehr zu einer Magendrehung. Konkrete Ursache kann meist nicht ausgemacht werden. So gut wie immer geht eine Aufgasung des Magens voran, gefolgt von einer Abdrehung des Magens folgt. Die Blutgefäße werden abgedreht, was zu einer relativ schnell eintretenden Kreislaufschwäche führt. Wenn die Diagnose gestellt wird, ist eine umgehende Operation nötig.

Die eindeutige Diagnose wird anhand eines Röntgenbildes gestellt. Ein großer gasgefüllter (in einigen Fällen auch mit Futter gefüllter) Magen, welcher in 2 Anteile kompartimentiert ist (Zipfelkappenform). Der Kreislauf ist zum Zeitpunkt der Vorstellung meist schon sehr schlecht, sodass blasse Schleimhäute, eine deutlich verlängerte Kappilarfüllungszeit und ein schwacher hüpfender Puls auffallend ist.

Abb. 1: hgr. aufgegaster kompartimentierter Magen mit typischer “Zipfelkappenform”

Abb. 2: Magendrehung, Magen mit Futter und Knochenfragmenten gefüllt

Nach der eindeutigen Diagnose durch ein Röntgenbild muss nach Stabilisierung eine Notoperation stattfinden. Vor der OP ist jedoch die Schockbekämpfung durch intravenöse Infusionen notwendig umd das Narkoserisiko soweit als möglich zu reduzieren. In dieser Zeit wird auch die Blutanalyse durchgeführt. Bei der OP wird der Bauch eröffnet und zuerst der Magen abgegast. Danach Kann der Magen meist ausgedreht und über einen Schlauch, welcher über die Speiseröhre eingeführt wird, gespült werden. Sofern ein Teil der Magenwand abgestorben ist, muss diese reseziert werden.  Ist die Milz durch die Abdrehung abgestorben, muss diese entfernt werden. Anschließend wird der Magen an der Bauchwand festgenäht (Gastropexie) um einer erneuten Magendrehung vorzubeugen.

Nach der OP ist leider noch nicht alles überstanden. Durch die nach dem Ausdrehen frei werdenden Toxine kann es zu Herzrhythmusstörungen kommen. Somit ist es notwendig den Patienten auch nach der OP noch gut zu überwachen. Am Tag nach der OP wird Futter verabreicht und viele Patienten können auch schon am Tag nach der OP entlassen werden. Sofern der Patient noch kritisch ist, ist ein stationärer Aufenthalt für einige Tage zu empfehlen, bis dieser sicher entlassen werden kann.

Wie kann ich eine Magendrehung vorbeugen?

Generell wird empfohlen den Hund nach dem Fressen nicht Spielen und Herumspringen zu lassen. Doch auch bei völlig korrektem Handeln, kommt es bei vorbelasteten Rassen immer wieder zu Magendrehungen. Bei einigen Rassen z.B. Doggen wird mittlerweile einer prophylaktische Gastropexie (annähen des Magens an die Magenwand) empfohlen um eine Verdrehung des Magens zu verhindern.

Hämaskos

Als Hämaskos oder Hämatoperitoneum wird eine Blutung in die freie Bauchhöhle bezeichnet. Chirurgische Gründe sind neben stumpfen oder penetrierenden Verletzungen der Bauchdecke, Tumoren, Torsionen von Milz oder Leber oder rupturierte abdominale Gefäße. Der häufigste Grund für eine nicht-traumatische Bauchblutung beim Hund sind bösartige Tumore, oft von der Milz oder der Leber ausgehend.

Die Veränderungen beginnen oft schleichend, da viele Tumore initial meist nur leicht bluten.  Hunde und Katzen zeigen ein reduziertes Allgemeinbefinden, sind bewegungsunlustig und haben häufig eine angestrengtere Atmung.

Akute Blutungen mit massiven Blutverlusten können sich im akuten Schockzustand manifestieren. Der Puls wird schwach, die Maulschleimhäute und Lidbindehäute werden blass oder sogar porzellanweiß, der Bauch wird bedingt durch Flüssigkeitsansammlung immer dicker. Dies stellte eine absolute Notfallsituation dar, in der schnelles Handeln gefragt ist.

Welche Untersuchungen sind notwendig?

Neben Blutuntersuchungen sind eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraums, eine Probenentnahme und Analyse der freien Flüssigkeit sowie bei Tumorverdacht auch ein Röntgen des Brustkorbes zum Ausschluss von Metastasen notwendig. Kann die Blutungsquelle mittels Ultraschalluntersuchung nicht genau ermittelt werden, ist in einigen Fällen auch eine Computertomographie empfehlenswert.

Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es?

Ob eine Operation notwendig ist oder nicht, hängt von mehreren Faktoren ab. Handelt es sich bei der Blutungsquelle um einen rupturierten Tumor und können in den weiteren Untersuchungen keine Metastasen gefunden werden, ist eine Notoperation, sobald der Patient kreislauftechnisch stabilisiert ist, notwendig.

Bei traumatisch bedingten Bauchblutungen (z.B. stumpfe Traumata nach Autounfällen oder Stürzen aus großen Höhen) besteht die Chance, dass die Blutung von selber zum Stillstand kommt. Eine stationäre Aufnahme und regelmäßige Überwachung und Kontrolle der klinischen Parameter und Blutwerte ist notwendig, um im Notfall rasch eingreifen zu können.

Milztumor – was bedeutet das?

Milztumore sind sehr häufig bei Hunden, Deutsche Schäferhunde, Labrador Retriever und Golden Retriever sind besonders oft betroffen. Ob es sich bei dem Milztumor tatsächlich um einen bösartigen Tumor handelt, kann erst nach einer pathohistologischen Untersuchung gesagt werden. Rein makroskopisch schauen gut- und bösartige Tumore oder auch Hämatome der Milz komplett gleich aus.

Abb. 3: Milztumor

Bei meinem Hund wurde ein Hämangiosarkom der Milz diagnostiziert – was nun?

1/3 bis 2/3 aller Milztumoren sind bösartig, wobei das sogenannte Hämangiosarkom die häufigste Tumorart darstellt. Hämangiosarkome sind schnell wachsende Tumore, die ihren Ursprung im Gefäßendothel haben und häufig in den Brustkorb, das Herz, die Leber und die Lymphknoten metastasieren.

Die Prognose ist abhängig ob der Tumor bereits rupturiert ist und ob makroskopisch sichtbare Metastasen vorliegen.  Bei Vorliegen von Metastasen beträgt die Überlebenszeit circa 3 Monate, bei keinen Metastasen liegt die mittlere Überlebenszeit bei circa 215 Tagen. Eine begleitende Chemotherapie ist absolut empfehlenswert.

Intestinaler Fremdkörper

Intestinale Fremdkörper und daraus resultierende Darmverschlüsse stellen mit Abstand eine der häufigsten Indikationen für eine Notfalloperation bei Hund und Katze dar.

Durch den großen Durchmesser der Speiseröhre können Hund und Katze verhältnismäßig große Gegenstände verschlucken, die dann unweigerlich entweder bereits am Magenausgang (Pylorus) oder im Dünndarm steckenbleiben. Bei Katzen besonders beliebt sind sogenannte lineare Fremdkörper – Wolle, Nähfäden, Angelschnüre samt Haken, Geschenksbänder, Lametta, etc. Diese verhaken sich gerne unterhalb der Zunge, wandern dann über den Magen in den Darm weiter und fädeln den gesamten Darm perlschnurartig auf.

Welche Symptome haben betroffene Tiere?

Die klinischen Symptome sind abhängig vom Typ sowie der Lokalisation des Fremdmaterials, sowie der Dauer und der Schwere des Darmverschlusses. Erbrechen, Inappetenz, Depression und Lethargie sind die häufigsten Anzeichen. Bei vollständigen Darmverschlüssen erbrechen die Tiere nahezu schwallartig und sehr häufig, bei partiellen Darmverschlüssen kommt es nur zu sporadischen Erbrechen.

Wie kann man die Diagnose eines Darmverschlusses stellen?

Neben einer gründlichen Anamnese und einer klinischen Untersuchung ist eine daran anschließende Untersuchung des Magen-Darm-Traktes mittels Röntgen und/oder Ultraschalluntersuchung notwendig.

 

Abb. 4: Stein als Fremdkörper im Darm

Wie läuft die Operation ab?

Ein Blutlabor ist vor einer möglichen Operation dringend notwendig – oft kommt es durch sehr häufiges Erbrechen zu schweren Elektrolytverschiebungen, die vor einer Narkose noch mittels speziellen Infusionen korrigiert werden müssen.

Besteht der Darmverschluss noch nicht lange und handelt es sich bei dem verschluckten Objekt um eher rundes oder weiches Material gelingt die Entfernung oft mittels sogenannter „Enterotomie“ (Lineares Eröffnen des Darmes und anschließendes Vernähen des Darm

Abb. 5: Enterotomie

Gerade bei scharfkantigen Objekten und bereits länger bestehenden Darmverschlüssen ist der Darm oftmals schon so schwer geschädigt, dass Teile des Darms mittels „Enterektomie“ entfernt werden müssen.

Ist das Tier schon vor der Narkose in einem schlechten klinischen Zustand, ist es notwendig eine Speiseröhrensonde zu setzen, damit dem traumatisierten Darm ausreichend Nährstoffe über die Nahrung zugeführt werden können und die Darmheilung optimal verlaufen kann.

komplexe Eingriffe

Neben den gängigen Operationen im Bauchraum führen wir vor allem komplexe Operationen der verschiedenen Organsysteme durch. Hierzu zählen insbesondere Eingriffe an der Leber und dem Gallengangsystem.

Chirurgische Erkrankungen der Leber sowie des Gallengangsystems

Generell unterscheidet man in der Leberchirurgie zwischen Eingriffen an der Leber, Eingriffen an den Gallenwegen und an der Blutgefäßversorgung der Leber.

Vor allem im Rahmen von Tumorerkrankungen (primäre Lebertumoren) kann es notwendig sein, einen oder mehrere Leberlappen chirurgisch zu entfernen. In vielen Fällen müssen Biopsien der Leber durchgeführt werden, zum Beispiel um eine Metastasierung von Tumoren auszuschließen oder eben zu bestätigen. Manchmal müssen Teile der Leber auch aufgrund eines Abszesses entfernt werden.

Die elektive Entfernung der Gallenblase (Cholecystektomie) zählt vor allem bei mittelalten Hunden zu einem häufigen Eingriff. Durch eine übermäßige Bildung von Gallenblasenepithel kann es zur Ansammlung von eingedickter Galle in der Gallenblase kommen. Die Gallenentleerung funktioniert nicht mehr richtig, die Verdauung findet dementsprechend nicht mehr adäquat statt, die Tiere werden ikterisch und apathisch. Im schlimmsten Fall kann es zu einem Platzen der stark gefüllten Gallenblase und einer sich daraus entwickelnden septischen (eitrigen)Bauchfellentzündung kommen. Daher wird in vielen Fällen bereits eine prophylaktische Entfernung der Gallenblase empfohlen.

Abb. 6: entfernte Gallenblase

Nicht immer kann die Gallenblase einfach entfernt werden – ist der Hauptgallengang verstopft kann es notwendig sein, eine Verbindung zwischen der Gallenblase und dem Dünndarm herzustellen (Cholezystoduodenostomie) um den Abfluss der Galle zu ermöglichen.

Auch durch Tumorerkrankungen oder schwere Entzündungen der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) kann es zu einer Abflussbehinderung der Galle kommen. In solchen Fällen muss manchmal ein sogenannter Stent in den Gallengang eingelegt werden um wiederum den Gallenabfluss zu erleichtern.

Ein großes Gebiet im Bereich der Gefäßchirurgie der Leber stellen sogenannte portosystemische Shunts dar. Es handelt sich hierbei um eine Gefäßanomalie – nach der Geburt verbleibt eine Verbindung zwischen Pfortadersystem und der großen Hohlvene (V.cava). Das Blut umgeht teilweise die Leber und auf diese Weise gelangen Toxine aus dem Magendarmtrakt in den Kreislauf. Obwohl das Gehirn primär nicht betroffen ist, kann es durch die toxischen Substanzen im Blut zu neurologischen Symptomen (Anfälle, Kreiswandern, Drangwandern, etc.) kommen.

Welche Symptome haben Hunde mit einem portosystemischen Shunt?

Da es sich bei einem portosystemischen Shunt um eine angeborene Gefäßmissbildung handelt, werden die ersten Symptome schon sehr früh beobachtet. Betroffene Tiere sind meistens kleiner als die Wurfgeschwister, sind nach dem Fressen oftmals apathisch und starren in eine Ecke, zeigen vermehrten Durst und dementsprechend auch vermehrten Harnabsatz und können in ganz schlimmen Fällen Krampfanfälle entwickeln. Diese Art von Krampfanfällen werden auch als „Hepatoenzephalopathie“ bezeichnet und heißt übersetzt nichts anderes, als das es sich um eine Krankheit des Gehirns handelt, die durch die Leber hervorgerufen wird.

Welche Rassen sind häufig betroffen?

Dackel, Lhaso Apso, Mops, Chihuahua, Maltester, Pudel, Yorkshire Terrier, Zwergschnauzer

Wie wird ein portosystemischer Shunt diagnostiziert?

Am Anfang der diagnostischen Aufarbeitung stehen neben einer klinisch-allgemeinen und neurologischen Untersuchung eine Blutuntersuchung (Blutchemie & rotes Blutbild). Eine Verminderung des Blutharnstoffwertes, der Albuminkonzentration und des Blutzuckers können hinweisend auf einen Shunt sein. Der wichtigste Wert ist jedoch der Plasma Ammoniakspiegel. Ammoniak muss unmittelbar nach der Blutabnahme untersucht werden weil sich Ammoniak sehr schnell verflüchtigt – in der Tierklinik St. Pölten haben wir die entsprechenden Labordiagnostikgeräte vor Ort und können innerhalb weniger Minuten den Ammoniakspiegel bestimmen.

Die Gallensäuren sind weitere Laborparameter die zur Diagnose eines portosystemischen Shunts herangezogen werden können. Diese sind bei Tieren mit Shunt deutlich erhöht.

Besteht nach Vorliegen der Laborergebnisse der begründete Verdacht eines Shunts, müssen bildgebende Diagnostikverfahren folgen. Hier kommen eine Ultraschalluntersuchung und sehr häufig im Anschluss eine Computertomographie zum Einsatz. Shunt-Konformationen können manchmal sehr komplex sein und nur mit Hilfe der Computertomographie festgestellt werden.

Wie wird ein portosystemischer Shunt am besten behandelt?

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass der langsame, chirurgische Verschluss des Shuntgefäßes die beste Variante und die längste Lebenserwartung darstellt. Konservative Therapiemethoden (Medikamente, Leberschutztherapie, Futterumstellung, Kontrolle der Anfälle durch Antiepileptika) sind nicht annähernd so zielführend wie die Chirurgie und werden nicht empfohlen.